医療費の自己負担額が暦月(同一月以内)で一定の金額(自己負担限度額)を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
但し、保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は対象外です。
〈例〉

100万円の医療費で、窓口の負担(3割)が30万円かかる場合
自己負担限度額

高額療養費として支給額

80,100円+(100万円-267,000円)×1%=87,430

30万円-87,430円=212,570

高額療養費として支給額

自己負担額

212,570

87,430

² 被保険者、被扶養者ともに暦月(同一月以内)の医療費の自己負担限度額は、年齢及び所得に応じて異なります。

〈70歳未満の方の場合〉

所得区分 1ヶ月の自己負担限度額(外来・入院)
上位所得者(月収53万円以上) 150,000円+(医療費-500,000円)×1%
一  般 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
低所得者(住民税非課税者)              35,400

(注)同一の医療機関等における自己負担(院外処方代を含む)では上限額を超えない時でも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担(21,000円以上であることが必要)を合算することが出来ます。

〈70歳以上75未満以下の方の場合〉

所得区分 1ヶ月の自己負担限度額
外来(個人毎) 外来・入院(世帯毎)
現役並み所得者 44,400 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
一  般 12,000 44,400
低所得者

(住民税非課税者)

Ⅱ(Ⅰ以外) 8,000 24,600
Ⅰ(年金収入80

円以下等

15,000

(注)同一の医療機関等における自己負担(院外処方代を含む)では上限額を超えない時でも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担を合算することが出来ます。
² 高額療養費の自己負担限度額に達しない場合でも、暦月(同一月以内)に同一世帯でそれぞれ21,000円以上の自己負担が複数あるときは、これらを合算して自己負担限度額を超えた金額が支給されます。(世帯合算)
ただし、70歳以上の方は21,000円という金額の制約はありません。

同一世帯:同じ医療保険に加入している方
世帯合算〈例〉

夫が20万円の医療費で、窓口の負担(3割)6万円と

妻が20万円の医療費で、窓口の負担(3割)6万円の場合

自己負担限度額

高額療養費として支給額

80,100円+(20万円+20万円-267,000円)×1%=81,430

6万円+6万円-81,430円=38,570

高額療養費として支給額

自己負担額

38,570

81,430

² 1年間(診療月を含めた直近12ヶ月)に3回以上高額療養費の支給を受けている場合は、4回目からは自己負担限度額が軽減されます。(多数回該当)

所得区分 70歳未満の方の場合 70歳以上75未満以下の方の場合
上位所得者 83,400 44,400
一  般 44,400
低所得者 24,600

² 70歳未満の方で、加入する医療保険から事前に所得区分の限度額適用認定証を発行してもらうことにより、医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることが出来ます。

u 高額療養費の支給申請
加入している公的医療保険(健康保険組合・協会けんぽの都道府県支部・市町村国保・後期高齢者医療制度・共済組合など)に、高額療養費の支給申請書を提出または郵送することで支給が受けられます。
病院などの領収書の添付を求められる場合もあります。
この制度を利用したい場合は公的医療保険もしくは病院の医事課、相談員などでご相談下さい。

 

u 限度額適用認定証の申請
限度額適用認定証申請書により、事前に公的医療保険へ交付申請します。
公的医療保険より限度額適用認定証が交付されます。
限度額適用認定証は保険証と一緒に医療機関の窓口へ提示して下さい。
この制度を利用したい場合は公的医療保険もしくは病院の医事課、相談員などでご相談下さい。